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2> litre
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Non
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Régulière
Occasionnelle
Rare
Historique médical & cutané
Allergie
Oui
Non
Antécédents cutanés
Acné
Eczéma
Psoriasis
Autre
Médicament en cours
Oui
Non
Grossesse Allaitement
Oui
Non
Analyse de peau
type
Sèche
Grasse
Mixte
Normal
sensibilité
Faible
Moyenne
Forte
phototype
Très clair
Clair
Mât
Foncé
Très foncé
Problème observes
Sècheresse
Taches
Rides
Acné
Rougeurs
Vergetures
Autre
Autre problème
Habitudes et soins
Produit utilisé
Nettoyage quotidien
1 fois
2 fois
3X et Plus
Dépigmentation
Oui
Non
Protection solaire
Jamais
Parfois
Régulièrement
ATTENTE CLIENT
Choix attentes
Autre attentente
Apaisement peau sensible
Reduction des taches
Anti ride rajeunissement
Eclaircissement uniforme
Hydratation
Autre
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Autre attente
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Ordonnance
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